Registrierungsformular für interessierte Ärzte/Ärztinnen in Weiterbildung
Zur Buchung der Seminare und Auswahl einer Mentoringengruppe benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Bei den mit * gekennzeichneten Feldern handelt es sich um Pflichtangaben.Feldname | Inhalt |
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Kontaktdaten |
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Anrede* | |
Akademischer Titel | |
Vorname* | |
Nachname* | |
Geburtsname | |
Geschlecht* | |
Angestrebter Facharzt* | |
Ggf. bereits absolvierter Fach-arztabschluss als | |
Ort Ihres Studienabschlusses | |
Geburtsdatum* | |
Ihre Telefonnr* | |
Ihre E-Mail* | |
E-Mail Wiederholung* | |
Adresszusatz | |
Strasse & Hausnummer* | |
Plz* | |
Ort* | |
Datenspeicherung und -weitergabe* | |
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Mehrfachauswahl möglich: | |
Über eine Empfehlung | |
Über Printmedien | |
Über Internetpräsenz | |
Im Studium | |
Im Rahmen einer Veranstaltung | |
Sonstiges (bitte kurz erläutern): | |
Sicherheitsabfrage | |
Bitte überprüfen Sie die eingegebenen Daten. Durch das Bestätigen der Angaben wird Ihr Account angelegt. Sie erhalten eine Bestätigungsmail. Diese enthält den Aktivierungscode. Diesen einfach auf der Startseite in dem Feld Passwort eingeben. |
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Wenn Sie Fragen haben, können Sie das Team des Kompetenzzentrums gerne kontaktieren (siehe unter „Kontakt“ in der linken Navigation).